ハルナールを中止しても、白内障手術中の合併症リスクは消えません。
ハルナール（一般名：タムスロシン塩酸塩）は、α1選択的アドレナリン受容体遮断薬に分類される前立腺肥大症治療薬です。アステラス製薬が開発した先発医薬品であり、現在は多数のジェネリック医薬品（タムスロシン塩酸塩）も流通しています。通常用量は0.2mgを1日1回食後投与であり、前立腺・膀胱頸部・後部尿道の平滑筋に存在するα1受容体を遮断することで、機能的な尿路閉塞を解除します。
射精障害が生じるのは、この薬理作用が排尿路にとどまらないためです。射精の際には通常、膀胱頸部の平滑筋が収縮して閉鎖することで精液が尿道口方向へ排出されます。ところがタムスロシンがα1受容体を遮断すると、膀胱頸部の収縮が不完全となり、精液が逆行して膀胱内に流入してしまうのです。これが「逆行性射精」のメカニズムです。つまり逆行性射精が起こります。
なお、もう一つの機序として精嚢・精管の収縮障害も指摘されています。精嚢はα1Aサブタイプ依存的に収縮することが知られており、タムスロシンがアルフゾシンよりも有意に精嚢収縮を抑制するとのラット実験データ（Giuliano F. ら, BJU Int, 2004）があります。このことから射出障害（射精液量の減少や消失）が生じる機序として、逆行性射精に加えて精嚢収縮障害も併存している可能性が高いとされています。
α1受容体には複数のサブタイプ（α1A・α1B・α1D）が存在し、タムスロシンはα1Aとα1Dの双方に作用します。α1Aサブタイプへの親和性はα1Dの約3.3倍とされており、この選択性の偏りが射精障害発生率の高さに関連していると考えられています。一方でナフトピジルはα1Dへの親和性がα1Aの約3.1倍と逆の傾向にあり、射精障害の頻度が低いことと整合します。
参考情報：α1遮断薬の前立腺肥大症治療における効果と射精障害の機序について、日本泌尿器科学会のガイドラインに詳しく記載されています。
「射精障害はユリーフ（シロドシン）だけの問題」と思い込むのはリスクがあります。タムスロシンでも無視できない頻度で発生します。
国内で行われた前立腺肥大症患者88例を対象とした横断研究（古屋ほか, 泌尿紀要, 2005）では、性行為を有する患者のうちタムスロシン群の射精障害発生率は30.0%と報告されています。これに対してナフトピジル群では3.0%であり、両群間には統計学的に有意な差（p<0.001）が認められました。この30%という数字はかなりの高頻度です。
射精障害の内訳として最も多かったのは、「絶頂感はあるが精液量が減少した」または「精液がまったく出なかった」というパターンで、射精障害を有した10例中8例（80%）に相当します。つまり患者は性的絶頂感を感じながら、精液だけが消失もしくは著明に減少するという体験をすることになります。このような症状はEDとは明確に異なりますが、患者自身は区別できずに混乱することが多く、事前の丁寧な説明が重要です。
シロドシン（ユリーフ）については添付文書上「5%以上」の高頻度副作用として射精障害（逆行性射精等）が記載されており（国内臨床試験での発生率は約17.2%〜44.8%という報告もあります）、タムスロシンよりも高率である点は医療者の間でよく知られています。しかしながら、タムスロシンの射精障害発生率が「低率」「頻度不明」とみなされ、患者説明が省かれているケースも少なくないのが現状です。結論は事前説明が原則です。
各α1遮断薬の射精障害頻度を比較すると、おおよそ以下のようにまとめられます。
| 薬剤名（一般名） | 商品名 | 射精障害頻度の目安 | 選択的サブタイプ |
|---|---|---|---|
| シロドシン | ユリーフ | 高頻度（約17〜45%と報告あり） | α1A選択性が高い |
| タムスロシン | ハルナール | 中程度（添付文書では頻度不明、研究では最大30%） | α1A・α1D両方 |
| ナフトピジル | フリバス | 低頻度（ユリーフの1/10以下の報告あり） | α1D選択性が高い |
患者の年齢、性活動の有無、妊孕性への希望を処方前に確認し、薬剤選択の参考にすることが実践的なアプローチです。
参考情報：タムスロシンとナフトピジルにおける射精障害の頻度を比較した研究論文（京都大学リポジトリ）。
射精障害は大きく「逆行性射精」と「無射精（射精液の消失）」に分類されます。どちらも体への直接的な害はありませんが、患者のQOL（生活の質）への影響は見過ごせません。
逆行性射精は、射精に伴う感覚（絶頂感）はあるが、精液が膀胱に逆行するため体外への射出が起こらない、あるいは著明に減少する状態です。排尿後の尿に白濁がみられることがあり、これは尿中に精液が混入しているためです。患者は「感覚はあるのに精液が出なくなった」と訴えることが多く、EDと混同して受診するケースも報告されています。
無射精は、射精感そのものが消失する状態であり、交感神経節前線維を介した輸精管・精嚢の収縮が抑制されることで起こります。α1遮断薬のうち、特に精嚢のα1A受容体を強く遮断するタムスロシンでこの機序が働きやすいとされています。意外ですね。
前述の国内研究では、射精障害のQOL指数（QOL index）の中央値は4（「不満気味」に相当）と報告されています。高齢患者であっても性活動を有する患者にとっては、QOLを大きく損なう可能性があります。「高齢者だから性機能の話は不要」という判断は禁物です。実際に同研究でも、71.6%（88例中63例）が服薬中も性的行為を継続していたことが確認されており、高齢前立腺肥大症患者における性的活動性の高さが示されています。
なお、射精障害はハルナール中止後に回復することが多く、前述の研究でも服薬中止後に射精の正常化が確認された症例が記載されています。ただし全例で回復するわけではなく、中止後も症状が残るケースもあるため「可逆性が高い」とする一方で「回復を保証できない」という点も説明に含めることが誠実な対応です。
ハルナールの副作用の中で、医療現場でとりわけ注意が必要なのがIFIS（術中虹彩緊張低下症候群：Intraoperative Floppy Iris Syndrome）です。これは一般に射精障害よりも認知度が低いにもかかわらず、手術合併症として深刻な結果を招くことがあります。
IFISは2005年にChangらによって初めて提唱された概念で、白内障手術中に①灌流液による虹彩のうねり、②虹彩の脱出・嵌頓、③進行性の縮瞳の3徴が生じる症候群です。虹彩散大筋にもα1A受容体が分布しており、タムスロシンがその受容体を遮断することで散瞳が阻害され、手術操作が著しく困難になります。
通常30分程度で終わる白内障手術が、IFISによって1時間半以上に延長したという症例報告（全日本民医連医薬品評価作業委員会, 2021）も存在します。これは患者にとっても術者にとっても大きな負担です。IFISの頻度は白内障手術全体では約2%とされていますが、タムスロシンなどα1A受容体選択性遮断薬を服用している患者では40〜60%という高頻度での発生が報告されています。なかでもタムスロシンは他のα1遮断薬と比較してIFIS発生率が特に高いとされており、注意が必要です。
泌尿器科・内科・かかりつけ医がハルナールを処方する際には、患者に「眼科を受診する際や目の手術を受ける際は必ずこの薬を飲んでいることを伝えてください」と指導することが求められます。この1点を伝えるだけで手術合併症を防げる可能性があります。
参考情報：タムスロシン服用患者の白内障手術でのIFISについて、全日本民医連の副作用モニター情報に詳しく解説されています。
ハルナールによる射精障害は「頻度不明」と添付文書に記載されていますが、それは「起こらない」ということではありません。上述した通り、性活動を有する患者では最大30%という高い頻度で発生しうるというデータが存在します。これが原則です。
処方前の患者アセスメントとして、まず確認すべき事項を整理します。
患者説明のポイントとして、特に重要なのは「射精障害はEDではない」という点の明確な説明です。逆行性射精が起こっても、勃起機能・性的絶頂感は多くの場合保たれます。そのため「勃起しなくなる薬」という誤解を与えることなく、「精液の出方が変わることがある」という形で具体的に伝えることが理解を得やすくなります。また「体に害はなく、薬を中止すれば回復することが多い」という点を加えることで、患者の不必要な不安を軽減できます。
射精障害が実際に発生した場合の対応としては、以下のフローが参考になります。
なお、α1遮断薬間での薬剤変更は実際の臨床でも行われています。「タムスロシンを服用していたが射精障害が問題になったためナフトピジルに変更後、射精障害が消失した」という事例も報告されており、単純な変更で症状改善が期待できるケースもあります。これは使えそうです。
薬剤師の立場からは、調剤時のトレーシングレポートや服薬指導において射精障害・IFISの説明を加えることが、処方医との情報共有にも繋がり、患者ケアの質向上に貢献します。
参考情報：前立腺肥大症の治療薬における副作用・薬剤使い分けについて、富田林の泌尿器科のサイトに平易かつ詳細な解説があります。
前立腺肥大症の治療において、射精機能の温存を優先する場合にはα1D選択性の高いナフトピジル（フリバス）への変更が選択肢として挙げられます。ユリーフの射精障害発生率に比べてフリバスは1/10以下という報告もあり、射精障害リスクの低減という点では有利です。ただし、フリバスは排尿障害よりも蓄尿症状（過活動膀胱的な症状：頻尿・尿意切迫）に対してより効果的とされているため、主症状に合わせた選択が重要です。
一方、前立腺肥大症と勃起障害（ED）を合併している患者に対しては、PDE5阻害薬であるタダラフィル（ザルティア）が適応を持ちます。ザルティアは前立腺と膀胱の血流を改善することで排尿症状を改善しつつ、ED治療効果も期待できます。ただしα1遮断薬との併用では起立性低血圧への注意が必要であり、また硝酸剤との併用は絶対禁忌です。心疾患の既往がある患者への処方時には服薬中の全薬剤の確認が必要です。
5α還元酵素阻害薬（デュタステリド：アボルブ、フィナステリド：プロスカー）は前立腺を物理的に縮小させる唯一の薬剤ですが、性欲減退・射精障害・ED（各約3〜5%）といった性機能への影響があるため、射精機能温存の観点からはむしろ注意が必要です。また、この薬剤を服用するとPSA値が約50%低下するため、前立腺がんスクリーニング時には測定値を2倍にして解釈する必要があります。PSA検査結果の誤解釈を防ぐために、処方医・検査担当医・泌尿器科医での情報共有が欠かせません。
射精障害が少ないことが必ずしも「良い薬」を意味するわけではなく、早漏症の治療など性機能的な文脈ではシロドシンの「射精遅延効果」が逆に活用されることもあります。実際、シロドシン4mgを性行為2時間前に服用することで平均射精時間が3.4分から10.1分に延長したという研究報告（池袋スカイクリニック紹介）もあり、患者の目的によって同じ副作用がメリットにもデメリットにもなるという視点を持つことが重要です。
薬剤選択においては「ガイドラインに従う」だけでなく、患者個々の生活スタイル・性的QOLの優先度・合併疾患・眼科手術歴など多角的な情報をふまえて判断することが、より良い薬物療法の実践につながります。
参考情報：ユリーフ・フリバス・ハルナールの違いと使い分けについて、専門クリニックによる解説が参考になります。
