ワントラム副作用がひどいときの原因と対処法

ワントラムの副作用がひどい原因と対処法を医療従事者向けに解説

錠剤を半分に割って患者に渡すと、意識消失が起きる可能性があります。

ワントラム副作用の発現率と主な症状一覧

ワントラム（一般名：トラマドール塩酸塩徐放錠）は、非オピオイド鎮痛薬で効果不十分な慢性疼痛やがん性疼痛に用いる弱オピオイドです。1日1回投与の徐放性製剤として2015年に国内承認されましたが、副作用発現率が高いことは臨床上の大きな課題です。

国内の長期投与試験（慢性疼痛患者対象）では、副作用発現率は90.6%（173例中157例）に達しており、主な副作用は悪心55.5%、便秘52.6%、傾眠46.8%と報告されています。がん疼痛を対象とした第III相試験では副作用発現率37.4%（107例中40例）と比較的低いものの、悪心9.3%・便秘13.1%は依然として頻度が高い副作用です。

つまり、副作用を経験する患者の方が圧倒的に多いということです。

以下に主要な副作用と発現頻度をまとめます。

| 副作用 | 慢性疼痛試験での発現頻度 |
|---|---|
| 悪心（吐き気） | 約55% |
| 便秘 | 約53% |
| 傾眠（眠気） | 約47% |
| 嘔吐 | 約22% |
| 浮動性めまい | 約28% |
| 口渇 | 5%以上 |
| 頭痛 | 5%以上 |

重大な副作用（頻度不明〜まれ）としては、呼吸抑制・痙攣・依存性・ショック・アナフィラキシー・意識消失が挙げられており、見逃しが許されないものも含まれています。注意が必要です。

参考：ワントラム錠100mg 添付文書・インタビューフォーム（日本新薬株式会社）の副作用項目に詳細な発現頻度が掲載されています。

持続性がん疼痛・慢性疼痛治療剤 ワントラム錠100mg 添付文書（JAPIC）

ワントラムの副作用がひどくなる原因：初期投与と急速増量

副作用が「特にひどい」と患者や医療者が感じる場面の多くは、投与開始直後と増量直後に集中しています。これは理由が明確です。

ワントラムのトラマドール成分はμオピオイド受容体を介した中枢作用と、ノルアドレナリン・セロトニン再取り込み阻害の2つのメカニズムを持ちます。オピオイド受容体刺激による悪心・嘔吐は、脳内の化学受容器引発帯（CTZ）へのドーパミン刺激が主な機序です。この悪心・嘔吐については服用開始後3〜7日で耐性が形成されることが多いため、「ひどい吐き気があっても、1週間程度で落ち着くケースがある」という点は患者への説明として重要です。

一方、便秘については耐性が形成されにくいことが知られており、消化管蠕動抑制は長期にわたって継続することがほとんどです。これが基本です。

急速な増量をすると悪心・嘔吐・めまいが重なって出現しやすくなります。添付文書では1日100mgからの開始が推奨されており、「痛みが強いからすぐ200mgにしよう」という判断は副作用を大幅に強める可能性があります。アスクドクターズの事例でも「増量が急すぎたことで嘔吐・頭痛・めまいがひどくなった」という報告が確認されており、増量は慎重に段階的に行うことが原則です。

さらに、腎機能・肝機能の低下がある患者では薬物代謝・排泄が遅れるため、血中濃度が想定より高くなりやすく、副作用が強く出るリスクが上がります。高齢者では特に傾眠・めまいによる転倒リスクに注意が必要です。痛いところですね。

アスクドクターズ：ワントラムの副作用が強い場合の対処（医師による回答事例）

ワントラムの副作用がひどいときの対処法：制吐剤・下剤の使い方

副作用への対処は「適切なタイミングで、適切な薬を、必要最低限の期間」使うことが基本方針です。

悪心・嘔吐への対処については、D2受容体拮抗薬（プロクロルペラジン：ノバミン、メトクロプラミド：プリンペラン、ドンペリドン：ナウゼリン）の併用が一般的です。ただし、前述のとおり悪心は3〜7日で耐性ができることが多いため、制吐剤は通常1〜2週間で中止を検討することが推奨されています。漫然とした制吐剤の継続は、錐体外路症状（手の震え・筋硬直・アカシジアなど）や内分泌機能異常の二次的な副作用を招くリスクがあります。

薬剤師や看護師が患者に「吐き気は現在も続いていますか？」と確認することで、不要な制吐剤の長期処方を防ぐ疑義照会につなげることができます。これは使えそうです。

便秘への対処については、耐性が形成されない副作用であるため、ワントラム服用期間中は原則として継続的な下剤の処方が必要です。センノシド・酸化マグネシウムなどの緩下剤を定期的に使用し、定期的に排便状況を確認します。便秘が強い場合には、浸透圧性下剤の増量や腸刺激性下剤の追加も検討します。

眠気・めまい・転倒リスクについては、特に高齢患者、歩行が不安定な患者、骨粗鬆症のある患者では転倒・骨折リスクが高まるため、投与開始初期は特に注意が必要です。病棟であれば床頭台の整理・ナースコールの位置確認・トイレ誘導の頻度増加など、環境整備の視点も忘れてはなりません。

参考：制吐剤の適切な使用と薬剤師介入の事例について詳しく解説されています。

Pharmacista：トラムセット（トアラセット）の悪心・嘔吐と制吐剤併用の注意点

ワントラムで見落とされやすい危険な副作用：粉砕・分割による重篤リスク

医療現場で特に注意が必要なのに、見落とされやすい副作用リスクがあります。それが「分割・粉砕・かみ砕き」による重篤事例です。

ワントラムは二重構造を持つ徐放性製剤であり、外側の速放性部分と内側の徐放性部分が組み合わさって24時間安定した血中濃度を保つように設計されています。錠剤を割ったり砕いたりすると、この設計が壊れて成分が一気に溶け出し、血中濃度が急激に上昇します。

PMDAの公表（2021年5月）によると、「分割・粉砕・かみ砕く等の誤った服用方法との関連が否定できない重篤な副作用（意識消失・呼吸困難）」が実際に報告されています。錠剤を「飲み込みにくい」と感じた患者が自己判断で割って服用するケースや、嚥下困難患者への対応として安易に粉砕して投与してしまうケースが起きています。

嚥下困難な患者にワントラムを投与する必要がある場合は、別の剤型・別の鎮痛薬への変更を医師と相談することが原則となります。添付文書に明示された禁忌事項であるため、薬剤師・看護師を含むチームでの確認体制が求められます。

• 💊 錠剤は割らない・砕かない・かまないことを患者・家族に文書で説明する




• 💊 嚥下困難患者への投与前に必ず医師・薬剤師に確認する




• 💊 半錠での処方箋指示があった場合は疑義照会を行う




• 💊 白い固形物が便に出ることがあるが、これは薬の骨格部分（空のマトリックス）であり有効成分は吸収済みであることを患者に説明する

参考：PMDAおよびGemMedの公式情報として、粉砕・分割に関する注意喚起の詳細が確認できます。

GemMed：ワントラム錠、分割・粉砕・かみ砕きで重篤な副作用（意識消失・呼吸困難）の報告

ワントラムの副作用を悪化させる薬物相互作用：SSRI・MAO阻害薬との併用禁忌

副作用が「ひどい」と感じられる症例では、他剤との相互作用が原因になっているケースも少なくありません。特に注意が必要な組み合わせを整理します。

① SSRI・SNRI・三環系抗うつ薬との併用によるセロトニン症候群

トラマドールにはセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害作用があるため、SSRIやSNRIと併用するとセロトニンが過剰になり、セロトニン症候群を引き起こすリスクがあります。セロトニン症候群の典型的な三徴は「自律神経系の不安定化（高体温・頻脈・発汗）」「神経筋の過興奮（振戦・クローヌス・腱反射亢進）」「精神状態の変化（激越・混乱）」です。重症例では痙攣・横紋筋融解症・多臓器不全に至ることもあります。

海外の研究では「一般病院で処方医の20〜30%しかトラマドールとSSRI・SNRIの相互作用を認識していなかった」という報告があり、見逃しリスクは低くありません。慢性疼痛患者に抗うつ薬が併用されているケースは珍しくないため、お薬手帳・持参薬確認は特に重要です。

② MAO阻害薬との併用（禁忌）

セレギリン（商品名：エフピーなど）を服用中、または中止後14日以内の患者へのワントラム投与は禁忌です。MAO阻害薬とトラマドールが重なると中枢神経過興奮・呼吸抑制・痙攣が起きるリスクがあります。パーキンソン病患者への疼痛管理では特に注意が必要です。

③ ナルメフェンとの併用（禁忌）

アルコール依存症治療薬であるナルメフェン（商品名：セリンクロ）は、中止後1週間以内の患者への投与も禁忌です。依存症治療中の患者が慢性疼痛で受診するケースも増えているため、見落としに注意が必要です。

④ カルバマゼピンとの相互作用

抗てんかん薬・気分安定薬として使用されるカルバマゼピン（商品名：テグレトールなど）はCYP3A4誘導作用があり、トラマドールの代謝を促進してワントラムの鎮痛効果を著しく減弱させることがあります。痛みが突然コントロール不良になった場合は、この相互作用も鑑別に挙げる必要があります。

| 相互作用 | リスク | 対応 |
|---|---|---|
| SSRI・SNRI | セロトニン症候群 | 可能な限り避ける・慎重に経過観察 |
| MAO阻害薬 | 呼吸抑制・痙攣 | 禁忌（中止後14日は不可） |
| ナルメフェン | オピオイド作用減弱・離脱 | 禁忌（中止後1週間は不可） |
| カルバマゼピン | 鎮痛効果の減弱 | 別薬剤への変更を検討 |
| アルコール | 呼吸抑制・強い眠気 | 服用中の飲酒禁止を指導 |

相互作用リスクについては医療者の認知が不十分なケースがあります。処方チェックリストや薬歴確認の習慣化が有効です。

医療従事者が知っておくべきワントラムの依存性・退薬症候への対応

「副作用がひどい」という訴えには、実は減量・中止時の「退薬症候」が含まれているケースもあります。これは意外と盲点になりやすい点です。

ワントラムは長期使用によって耐性・精神的依存・身体的依存が生じることがあります（頻度不明）。中止または急激な減量を行った際には、激越・不安・神経過敏・不眠症・運動過多・振戦・胃腸症状・パニック発作・幻覚・錯感覚・耳鳴などの退薬症候が生じることがあります。

患者が「急に怖い夢を見る」「夜中に手が震えて眠れない」「強い不安がある」などを訴える場合、ワントラムを最近減量・中止したかどうかの確認が重要です。

退薬症候が原則です。

日本新薬のFAQでは、「投与を必要としなくなった場合は、退薬症候の発現を防ぐために徐々に減量してください。減量の目安は1日100mgずつが望ましい」とされています。例えば1日300mg服用していた患者なら、週単位などのペースで100mg→200mgに減量し、その後100mgを最低数週間維持してから中止するイメージです。

また、慢性疼痛患者においては投与開始後4週間を経過しても十分な効果が得られない場合は他の治療への変更を検討することも添付文書に明示されています。「痛みが取れないからといってどんどん増量する」ことは依存・副作用の悪化につながるリスクがあるため、定期的な効果評価と投与継続の適否判断が欠かせません。

• 🔍 中止・減量時は必ず段階的に（目安：1日100mgずつ）




• 🔍 「急にやめて大丈夫？」は禁物。患者への退薬症候の事前説明が重要




• 🔍 慢性疼痛では4週間ごとに効果と継続の適否を再評価する




• 🔍 依存リスクが高い患者（薬物乱用歴・精神疾患合併など）では投与適否を慎重に判断する

参考：減量時の具体的な手順と退薬症候の管理について詳細が確認できます。

日本新薬 医療関係者向けFAQ：ワントラムの減量・中止時の注意点