dnarとは医療現場での定義と正しい意思決定プロセス

dnarとは医療における定義・意思決定・注意点の全解説

DNAR指示があっても、点滴や抗菌薬は普通に続けなければなりません。

DNARとは医療における正式な定義とDNRとの違い

DNARとは「Do Not Attempt Resuscitation」の略であり、日本救急医学会の定義では「患者本人または患者の利益にかかわる代理者の意思決定をうけて心肺蘇生法を行わないこと」とされています。つまり、DNARは患者あるいは代理者による意思表示を起点とした指示であり、医療者が一方的に判断するものではありません。これが原則です。

「DNR（Do Not Resuscitate）」という言葉も同じ意味で使われることがあります。DNRは1970年代から使われ始めた用語ですが、「蘇生が成功する可能性があるのに行わない」と解釈される余地があるとして、より正確な表現である「DNAR」が主流になりました。実際には両者の意味に大きな差はなく、ベテランの医師や看護師がDNRと呼び続けているケースも少なくありません。

近い概念として「ACP（Advance Care Planning）」と「BSC（Best Supportive Care）」があります。ACPは将来の病状変化を見据えて、どのようなケアを希望するかを医療チームと事前に話し合っておくプロセス全体を指します。BSCは積極的な治療を行わず症状緩和に専念するアプローチです。DNARはあくまで「心肺停止時」の対応に限定した用語であり、ACPやBSCとは使われる場面が異なります。混同しないようにしましょう。

以下に各概念の主な違いを整理しておきます。

| 用語 | 意味 | 適用場面 |
|------|------|---------|
| DNAR | 心停止時に心肺蘇生を行わない | 心停止時のみ |
| DNR | DNARの旧称、ほぼ同義 | 心停止時のみ |
| ACP | 終末期の希望を事前に話し合うプロセス | 終末期全般 |
| BSC | 積極的治療を行わず緩和ケアに専念 | 終末期全般 |

DNARは決して「すべての治療をやめる」という指示ではありません。つまり、DNARの指示があっても、心停止していない状態での点滴、薬剤投与、酸素投与などは通常どおり継続すべきです。この点についての詳細は次の項目で掘り下げます。

医療現場でDNARを正しく理解することは、患者の尊厳を守るだけでなく、医療者自身を法的リスクから守ることにもつながります。定義の把握が土台です。

日本救急医学会によるDNARの公式定義はこちらで確認できます。

日本救急医学会 用語集「DNAR」

DNARの意思決定プロセスと医療チームの役割

DNARの合意形成においては、患者本人または代理者の意思を中心に置き、医療チームとの丁寧な対話を重ねることが求められます。しかし、日本全体で統一されたガイドラインは現時点では存在しません。各施設が独自の指針を設けているケースもありますが、標準化されていないのが現状です。

厚生労働省が定める「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」では、意思決定の手続きを大きく2つに分けています。患者本人が意思を表明できる場合は、医療従事者が十分な情報提供と説明を行った上で、本人と医療・ケアチームとの合意によって意思決定を行います。本人が意思を示せない状況になる前に、繰り返し話し合いを持つことが重要です。

一方、本人の意思確認が難しい場合は、本人の推定意思を尊重し、それも難しければ家族を含めたチームで本人にとっての最善を追求します。家族が不在または判断を医療チームに委ねる場合であっても、患者本人の最善利益を基本とする姿勢は変わりません。これが原則です。

日本集中治療医学会は、DNAR指示の妥当性を判断する際に以下の2条件をともに満たす必要があると明示しています。

- 医師・看護師を含む多職種チームが指示の妥当性を確認していること
- 患者または代理者がDNARの概念を正しく理解した上で希望していること

この2条件が揃っていない状態で記録されたDNAR指示は、後に法的問題に発展するリスクがあります。記録の質が重要です。

実際の臨床では、主治医と患者・家族だけが閉鎖的な空間でDNARを決定してしまい、他の医療者に情報が共有されないというケースも報告されています。北海道医師会のレポートでもこの問題が指摘されており、チーム内の共有不足が不適切な治療差し控えにつながる危険性があります。

DNAR指示は患者の状態が変化するたびに見直す必要があります。「入院時にDNARだったから」という理由で機械的に判断を固定化することは避けなければなりません。患者や代理者からの要望があれば、指示はいつでも変更・撤回が可能です。

意思決定プロセスに関しては、厚生労働省のガイドラインを参照することが推奨されています。

厚生労働省「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」

DNARの誤解が生む医療ミス──「治療不要」と混同すると危険な理由

DNAR指示を「すべての積極的治療をやめてよい」と解釈してしまう誤解が、医療現場で深刻な問題を引き起こしています。日本集中治療医学会は2017年の勧告で、この誤解を明確に否定しています。

勧告には次のように記されています。「DNAR指示のもとに心肺蘇生以外の酸素投与、気管挿管、人工呼吸器、補助循環装置、血液浄化法、昇圧薬、抗不整脈薬、抗菌薬、輸液、栄養、鎮痛・鎮静、ICU入室など、通常の医療・看護行為の不開始、差し控え、中止を自動的に行ってはいけない」。

これは非常に重要な点です。DNAR指示の対象は、正確には次の3つに限定されます。

- 心静止の際の胸骨圧迫
- 心室細動の際の胸骨圧迫
- 心室細動への電気的除細動（AED・DC）

それ以外の医療行為は、DNAR指示とは別個に、終末期医療としての意思決定プロセスを経た上で実施の可否を決める必要があります。「DNAR＝治療なし」ではありません。

2023年には、DNAR指示をめぐる病院側の誤認から必要な救命処置が行われず、遺族から660万円の損害賠償請求訴訟が起きた事例が報告されています（日経メディカル2024年2月28日付）。記録が曖昧だったり、多職種間での情報共有が不十分だったりした場合、医師や看護師が法的責任を問われるリスクは現実として存在します。

厳しいところですね。だからこそ、カルテや看護記録にはDNARの合意内容・日時・合意者を具体的に記載することが不可欠です。「DNARの同意あり」といった曖昧な一行では記録として不十分と判断されるおそれがあります。

また、「急変時DNAR」という表現も問題含みです。日本集中治療医学会は「心停止を『急変時』のような曖昧な語句にすり変えるべきではない」と明言しています。急変時という言葉は、心停止以外の状態（血圧低下、意識障害など）も含む広い概念であるため、誤って適用される可能性があります。

日本集中治療医学会によるDNAR指示の勧告全文はこちらで確認できます。

日本集中治療医学会「DNAR指示のあり方についての勧告」（PDF）

DNARが有効な場面と有効でない場面──窒息・予期しない急変への対応

DNARは「回復の見込みがない状態での心停止」を前提とした指示です。しかし、実際の臨床では、終末期ではない突発的な原因による心停止が発生するケースがあります。こうした場面ではDNARの解釈をどう適用すべきかが問題になります。

看護roo!の解説によれば、DNAR指示があっても「想定外の事象（食事による窒息など）によって突発的に心肺停止となった場合は蘇生の可能性が高い」と考え、原則として心肺蘇生を行うとされています。これは意外ですね。

つまり、DNAR指示が出されているからといって、あらゆる心停止に一律に適用するのは誤りです。病状悪化の延長線上にある心停止と、予期せぬ原因による心停止では、対応の原則が異なります。

ただし、日本臨床倫理学会の提言では、DNAR指示がある場合、想定外の急変であっても蘇生しない方向で解釈されることもあり、施設や担当医によって判断が分かれるのが現状です。施設ごとの方針確認が条件です。

この曖昧さが現場を混乱させる要因のひとつとなっています。そのため、DNAR指示を作成する際には「どのような状況下での心停止を対象とするか」を可能な限り明文化しておくことが望ましいとされています。

実際に看護師が日常的に経験する場面として、以下のようなケースが挙げられます。

- がん末期患者が病状悪化によって心停止した場合 → DNARに基づき蘇生処置は行わない
- 同じ患者が食事中に誤嚥・窒息して心停止した場合 → 蘇生の余地があるため対応を検討する
- 術後合併症などによる予期せぬ心停止 → DNAR指示がある場合でも施設のプロトコールに従う

曖昧さを残したまま現場対応するリスクを下げるために、急変時の対応シナリオを事前に医療チームで共有しておくことが重要です。施設の急変対応マニュアルに、DNAR患者への具体的な適用条件を明記することを強くおすすめします。

DNAR患者の急変時対応については、看護roo!の詳細解説が参考になります。

看護roo!「DNAR患者の急変。医師によって『どこまで実施するか』が異なる」

DNARに関する看護師の現場対応と記録・共有の実践ポイント

DNARを正しく運用するために、看護師が担う役割は非常に大きいです。医師と患者・家族の間を橋渡しし、チーム全体に情報を共有する起点となるのが看護師だからです。

急変の前兆サインが見られた際には、患者または家族に「現在もDNARの意思が変わっていないか」を確認することが求められます。患者の心身状態や病状の変化によって、意思が変わる可能性があるためです。「やっぱり蘇生してほしい」という希望が確認された場合には、すみやかにDNAR指示を取り消す手続きをとります。これが基本です。

ドクターコールのタイミングについても事前の確認が欠かせません。バイタルサイン、特に心拍数が低下してきた段階で医師に状況を報告し、「どのような状態になったらドクターコールすべきか」を明確にしておくことが、現場での迷いを防ぎます。

家族への連絡タイミングも重要なポイントです。事前に家族の希望を確認し、「臨終前に患者のそばにいたい」という意向がある場合は間に合うように連絡できる体制を整えておきます。看護師だけで判断が難しい場面では、「家族に連絡すべきタイミングか」も医師に合わせて確認しておくと安心です。

記録については以下の点を意識して残すことが大切です。

- DNAR合意に至った日時・場所・参加者（患者本人または代理者の氏名）
- 合意形成に用いた説明の内容（口頭・文書の別も含む）
- 患者・代理者が内容を正しく理解した上で同意したという確認の記載
- 意思変更があった場合はその日時と内容

看護記録は法的文書としての性格を持ちます。「〇〇について同意を得た」だけの記載では不十分と見なされるケースがあるため、具体的な内容を残す習慣をつけておくことが重要です。

また、日本集中治療医学会の評議員調査によると、臨床倫理を扱う独立した倫理委員会が設置されている施設は67.1%にとどまっています。裏を返せば、約3割の施設には独立した倫理委員会がない状態です。意外ですね。倫理的に判断が難しいケースを個人や小チームだけで抱え込まず、施設内の倫理的相談窓口を積極的に活用することをおすすめします。

日本集中治療医学会会員看護師を対象にした「蘇生不要指示に関する現状・意識調査」の結果は以下で閲覧できます。

日本集中治療医学会「看護師会員の蘇生不要指示に関する現状・意識調査」（PDF）

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