「心不全にはMRAを控えめに」と思っているなら、それがすでに患者を不利にしているかもしれません。
2025年12月22日、バイエル薬品は非ステロイド型選択的ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）フィネレノン（商品名：ケレンディア）の慢性心不全に対する適応追加承認を取得しました。それまでのフィネレノンは「2型糖尿病を合併する慢性腎臓病（CKD）」のみに保険適用を持つ薬剤でしたが、このタイミングで心不全治療の選択肢として正式に加わったことになります。承認された効能・効果は「慢性心不全 ただし、慢性心不全の標準的な治療を受けている患者に限る」という記載です。
この"標準的な治療を受けている患者に限る"という条件は実臨床上も重要です。つまり、心不全に対してガイドラインに沿った薬物治療（GDMT：Guideline-Directed Medical Therapy）をすでに受けている患者への上乗せ療法として位置づけられています。単独投与のみを想定した承認ではありません。GDMTが整ったうえでの追加選択肢という点を明確に認識しておく必要があります。
今回の承認根拠となった臨床試験はFINEARTS-HF試験と呼ばれ、日本人を含む37か国654施設で実施された国際共同第III相試験です。対象は左室駆出率（LVEF）40%以上の慢性心不全患者6,001例。フィネレノン群とプラセボ群に1対1で無作為割り付けが行われました。主要評価項目は「心血管死およびすべて（初回・再発を含む）の心不全イベント（心不全による入院または緊急受診）」という複合エンドポイントです。
承認はエビデンスに基づいています。結果は明確です。
フィネレノン群は主要評価項目を統計学的有意に16%低減（rate ratio：0.84、95%CI：0.74〜0.95、p=0.0072）。さらに心不全増悪による入院についても18%の有意な低減効果（p=0.006）が示されました。また心不全症状の自己評価スコア（KCCQ）の改善もフィネレノン群で観察されています。なお、心血管死単独での有意差は得られていませんが（フィネレノン群8.1%対プラセボ群8.7%）、複合エンドポイント全体としての有効性が承認の根拠となっています。
FINEARTS-HF試験の主要な有効性・安全性データを参照できる学術論文はこちらです。
フィネレノンは心不全の適応追加により、用量設定が複雑になりました。これが現場での取り扱いにおいて特に注意が必要なポイントです。慢性心不全の用量は、従来の2型糖尿病合併CKDの用量とは明確に異なります。混同すると過少投与となり、患者が予後改善の恩恵を受けられないリスクがあります。
用量が異なる点は大きなポイントです。以下に整理します。
| 腎機能（eGFR） | 慢性心不全の用量 | 2型DM合併CKDの用量 |
|---|---|---|
| 60 mL/min/1.73m² 以上 | 20mgから開始 → 4週後に40mgへ増量 | 20mgから開始（増量なし） |
| 25以上〜60未満 mL/min/1.73m² | 10mgから開始 → 4週後に20mgへ増量 |
最も重要な違いは、心不全においては目標用量が40mg/日まで設定されている点です。腎機能が良好（eGFR ≥ 60）な慢性心不全患者では、20mgで4週間経過観察後、血清カリウム値とeGFRを確認したうえで40mgへの増量が推奨されます。一方でCKD適応では最大20mgに留まります。この違いを意識せずにCKDの感覚のまま20mgで投与を止めてしまうと、FINEARTS-HF試験の有効性を享受できない可能性があります。
増量のタイミングは投与開始から4週後が目安です。ただし以下の条件を確認してから増量判断を行います。
なお、慢性心不全でのフィネレノン投与開始時の血清カリウム上限は5.0 mEq/L以下（CKD適応では4.8 mEq/L以下）と設定されており、この点でも適応ごとに基準が異なります。現場では電子添文の"適応ごとの開始基準"を必ず確認することが原則です。
最新の電子添文（バイエルファーマナビ掲載）の参照はこちらです。
バイエルファーマナビ：ケレンディア錠10mg/20mg 製品情報（2025年12月改訂版）
2025年3月に発刊された『2025年改訂版 心不全診療ガイドライン』（日本循環器学会・日本心不全学会合同）は、フィネレノンの位置づけを大きく変えました。従来のMRAであるスピロノラクトンやエプレレノンは、主に左室駆出率が低下した心不全（HFrEF：LVEF＜40%）においてClass Iの推奨を持っていましたが、HFpEF（LVEF≥50%）やHFmrEF（LVEF 41〜49%）への確実なエビデンスは持っていませんでした。これが今回大きく変わっています。
ガイドライン上の推奨内容は明確です。
このガイドライン改訂は臨床現場にとって大きな意義を持ちます。なぜならHFpEFおよびHFmrEFに対して推奨クラスⅡa以上のエビデンスを持つ薬剤は、SGLT2阻害薬とフィネレノンのみとなったからです。これはほとんどのMRAが先行して試験されながらも有効性を証明できなかった領域で、フィネレノンが初めて明確なエビデンスを示したことを意味します。HFpEFに対するMRAはこれまでの議論をひっくり返したといっても過言ではありません。
特に重要なのは、従来のステロイド骨格MRA（スピロノラクトン）がTOPCAT試験でHFpEFへの有効性を証明できなかったのに対し、非ステロイド骨格のフィネレノンが有効性を示したという事実です。この差異の機序について、炎症・線維化遺伝子発現を誘導する共役因子（cofactor）と結合しない非ステロイド骨格の特性が関与している可能性が指摘されています。つまり、構造的な違いが生物学的な作用の差を生んでいると考えられています。
なお、HFpEFはわが国の心不全患者の約70%を占めるとされており（CHART-2研究）、この領域でのエビデンス確立は診療上のインパクトが特に大きいと言えます。
2025年改訂版心不全診療ガイドラインの全文（日本循環器学会公式PDF）はこちらで確認できます。
日本循環器学会：2025年改訂版 心不全診療ガイドライン（公式PDF）
フィネレノンを心不全に使用する際、最も注意すべき副作用は高カリウム血症です。FINEARTS-HF試験では、フィネレノン群で血清カリウム値が6.0 mmol/Lを超える高カリウム血症が3.0%に発生（プラセボ群では1.4%）し、高カリウム血症による入院が0.5%で報告されました。また主な副作用としては高カリウム血症6.1%、腎機能障害2.8%、低血圧2.1%などが挙げられています。高カリウム血症への注意は必須です。
ただし、ここで重要なのは「高カリウムが出たら即中止」という反射的な対応が、むしろ患者の不利益につながりうる点です。AHA 2024で発表されたデータによると、血清カリウム値が一時的に5.5 mmol/Lを超えた症例においても、フィネレノンの臨床的効果が維持されていたことが示されています。過度に慎重になって安易に中止することは、GDMT（ガイドライン準拠薬物療法）の逸脱を招き、心不全の転帰悪化につながることが指摘されています。
管理の基本はモニタリングの徹底です。以下のフローが実践的な目安になります。
また、クレアチニンの軽度上昇についても過剰な心配は不要です。フィネレノン、RAS阻害薬、SGLT2阻害薬の3剤をいずれも使用している患者では一時的な血清クレアチニン上昇が見られることがありますが、これは必ずしも腎機能の悪化を意味するのではなく、これらの薬剤が腎機能の保護と関連していることが報告されています。急激な上昇でなければ、過剰反応して中止することは推奨されません。
CareNetによる高カリウム血症に関する詳細な解説記事はこちらです。
CareNet：フィネレノンによるカリウムの影響〜HFmrEF/HFpEFの場合（2024年11月）
今回の承認はLVEF≥40%（HFmrEFおよびHFpEF）が対象です。一方で、依然としてLVEF＜40%（HFrEF）へのフィネレノンの適応はなく、この領域ではスピロノラクトンやエプレレノンがClass I推奨として使い続けられています。しかしそれは現時点での話で、今後変わる可能性があります。
現在進行中のFINALITY-HF試験は、左室収縮能が低下した心不全（HFrEF）に対してフィネレノンの有用性を検証する第III相試験です。この試験でもし有効性が示されれば、フィネレノンはHFrEF・HFmrEF・HFpEFという心不全の全スペクトラムに対して有効なMRAになり得ます。これは心不全治療の構図そのものを大きく変える可能性があります。
SGLT2阻害薬との組み合わせについても注目です。FINEARTS-HF試験ではSGLT2阻害薬との同時使用患者も組み込まれており、SGLT2阻害薬服用中の患者へのフィネレノン上乗せによるさらなる有効性・安全性が確認されています。SGLT2阻害薬はカリウム低下作用を持つため、フィネレノンによる高カリウム血症を一定程度緩和する効果が期待でき、この組み合わせは特に2型糖尿病・CKD合併心不全例において強力な候補となりえます。
さらに見落とされがちな視点として、心アミロイドーシスとの関係があります。FINEARTS-HF試験では心アミロイドーシスは除外基準でしたが、MRAがこの疾患に有用である可能性を示す知見も出てきています。HFpEFの患者の中には心アミロイドーシスが潜在的に存在するケースも少なくなく、今後のサブ解析や別試験において、フィネレノンの有効性がより実臨床に近い形で確認される可能性があります。
これらの動向は今後の適応拡大、処方設計の変化に直結します。FINALITY-HF試験の進捗には引き続き注目が必要です。
心不全治療全体のアップデートを広く把握したい場合は、以下の特集記事が参考になります。
ファーマスタイルWEB：心不全治療アップデート 2025特集（フィネレノンを含む最新エビデンス紹介）
フィネレノンを心不全患者に処方するにあたり、FINEARTS-HF試験の適格基準に基づいた患者像を整理しておくことが実臨床では欠かせません。試験で示されたエビデンスはあくまで特定の条件を満たした患者集団で得られたものであり、適格基準を外れた患者に対する有効性・安全性は未確立です。対象患者の確認が条件です。
FINEARTS-HF試験の主な適格基準は以下の通りです。
実際の処方前には以下の確認事項をルーチンとして組み込むことが推奨されます。
CKD合併例では、フィネレノンが心不全とCKDの両方に対して有効である可能性があり、適応判断において特に有利です。実際、心不全患者の71.2%がCKDを合併しているとのデータもあり（厚生労働省資料）、この患者層では単一薬剤が複数の病態に作用するという大きなメリットがあります。
一方で注意すべきケースとして、RAS阻害薬（ACE阻害薬・ARB・ARNI）と同時に使用している患者では、カリウム上昇リスクが相加的に高まる可能性があります。こうした多剤併用例ではSGLT2阻害薬の同時使用によるカリウム低下効果を考慮しつつ、より頻回なモニタリング体制を構築することが実臨床上の知恵と言えます。
バイエルが提供するケレンディア心不全情報ポータルでは、適格患者の情報や臨床試験データを包括的に確認できます。
バイエル カーディオリーナルコネクト：ケレンディア慢性心不全 製品基本情報（2025年12月承認対応版）
